Hvor stor er Indias sanne Covid-toll? Minst alvorlige scenario viser 600 000 dødsfall

De offisielle Covid-19-tallene i India undervurderer grovt den sanne omfanget av pandemien i landet. I forrige uke registrerte India den største daglige dødstallene for ethvert land under pandemien – et tall som sannsynligvis fremdeles er en underantelling.

Selv å få et klart bilde av det totale antallet infeksjoner i India er vanskelig på grunn av dårlig journalføring og mangel på omfattende testing. Å estimere det sanne antallet dødsfall krever et ekstra lag ekstrapolering, avhengig av andelen smittede som ender med å dø.

I samråd med mer enn et dusin eksperter har The New York Times analysert tilfelle og dødstall over tid i India, sammen med resultatene av store antistofftester, for å komme fram til flere mulige estimater for den virkelige skalaen for ødeleggelser i landet .

Selv i det minste av disse, overstiger estimerte infeksjoner og dødsfall langt offisielle tall. Flere pessimistiske viser en toll på rekkefølgen av millioner av dødsfall – det mest katastrofale tapet hvor som helst i verden.

Hvorfor offisielle data underrepresenterer Indias pandemi

Indias offisielle Covid-statistikk rapporterer 26.948.800 tilfeller og 307.231 dødsfall per 24. mai.

Selv i land med robust overvåking under denne pandemien er antall infeksjoner trolig mye høyere enn antall bekreftede tilfeller fordi mange mennesker har fått viruset, men ikke har blitt testet for det. Fredag ​​estimerte en rapport fra Verdens helseorganisasjon at det totale antallet dødsfall i Covid-19 kan være to eller tre ganger høyere enn rapportert.

Antall tilfeller og dødsfall i India er mest sannsynlig enda mer uttalt av tekniske, kulturelle og logistiske grunner. Fordi sykehus er overveldet, forekommer mange dødsfall i Covid hjemme, spesielt i landlige områder, og utelates fra den offisielle tellingen, sa Kayoko Shioda, en epidemiolog ved Emory University. Laboratorier som kan bekrefte dødsårsaken er like oversvømmet, sa hun.

I tillegg har andre forskere funnet at det er få Covid-tester tilgjengelig; ofte er familier ikke villige til å si at deres nærmeste har dødd av Covid; og systemet for å føre vitale poster i India er i beste fall rystende. Selv før Covid-19 ble omtrent fire av fem dødsfall i India ikke undersøkt medisinsk.

Et konservativt scenario

Hvis det reelle antallet infeksjoner er 15 ganger høyere, er estimerte infeksjoner 404,2 millioner. Rapportert antall tilfeller i India var 26,9 millioner per 24. mai. Og hvis dødsfallet på infeksjonen er 0,15%, er estimert antall dødsfall 600 000, noe som er to ganger den nåværende rapporterte totale 300 000 per 24. mai.

For å komme til mer sannsynlige estimater av Covid-infeksjoner og dødsfall i India, brukte vi data fra tre landsomfattende antistofftester, kalt serosurveys.

I hver serosurvey undersøkes en delmengde av befolkningen (omtrent 30 000 av Indias 1,4 milliarder mennesker) for Covid-19-antistoffer. Når forskere har funnet ut andelen av de menneskene hvis blod er funnet å inneholde antistoffer, ekstrapolerer de datapunktet, kalt seroprevalens, for å komme til et estimat for hele befolkningen.

Antistofftestene gir en måte å korrigere offisielle poster og komme til bedre estimater av totale infeksjoner og dødsfall. Årsaken er enkel: Nesten alle som kontraherer Covid-19 utvikler antistoffer for å bekjempe den, og etterlater spor etter infeksjonen som undersøkelsene kan hente.

Selv en omfattende serosurvey har sine begrensninger, sa Dan Weinberger, lektor i epidemiologi ved Yale School of Public Health. Indias befolkning er så stor og mangfoldig at det er usannsynlig at noen serosurvey kan fange hele spekteret.

Dr. Weinberger sa likevel at undersøkelsene gir en ny måte å beregne mer realistiske dødstall på. “Det gir oss et utgangspunkt,” sa han. “Jeg tror at en øvelse som dette kan sette noen grenser for estimatene.”

Selv i de mest konservative estimatene av pandemiens sanne toll, er antall infeksjoner flere ganger høyere enn offisielle rapporter antyder. Vårt første, best-case-scenario forutsetter en sann infeksjonstall 15 ganger høyere enn det offisielle antallet registrerte tilfeller. Det antar også en infeksjonsdødelighetsrate, eller IFR – andelen av alle de smittede som har dødd – på 0,15 prosent. Begge disse tallene er i den lave enden av estimatene vi samlet inn fra eksperter.

Resultatet er en dødstall på omtrent det dobbelte av det som er rapportert til dags dato.

Et mer sannsynlig scenario

Hvis det reelle antallet infeksjoner er 20 ganger høyere, er estimerte infeksjoner 539 millioner. Rapportert antall tilfeller i India var 26,9 millioner per 24. mai. Hvis infeksjonsdødeligheten er 0,3%, er estimert antall dødsfall 1,6 millioner, som er 5,3 ganger den nåværende rapporterte totale 300 000 per 24. mai.

Den siste nasjonale seroprevalensstudien i India avsluttet i januar, før den nåværende bølgen, og estimerte omtrent 26 infeksjoner per rapportert tilfelle. Dette scenariet bruker en noe lavere figur, i tillegg til en høyere dødsrate for infeksjoner på 0,3 prosent – i tråd med det som er estimert i USA ved utgangen av 2020. I dette scenariet er det estimerte antall dødsfall i India mer enn fem ganger den offisielle rapporterte tellingen.

“Som i de fleste land er det totale antall infeksjoner og dødsfall i India,” sa Dr. Ramanan Laxminarayan, direktør for Center for Disease Dynamics, Economics & Policy. “Den beste måten å komme til det mest sannsynlige scenariet vil være basert på triangulering av data fra forskjellige kilder, noe som vil indikere omtrent 500 til 600 millioner infeksjoner.”

Et verre scenario

Hvis det reelle antallet infeksjoner er 26 ganger høyere, er estimerte infeksjoner 700,7 millioner. Rapportert antall tilfeller i India var 26,9 millioner per 24. mai. Hvis infeksjonsdødeligheten er 0,6%, er estimert antall dødsfall 4,2 millioner, som er 13,7 ganger den nåværende rapporterte totale 300 000 per 24. mai.

Dette scenariet bruker et litt høyere estimat av sanne infeksjoner per kjent tilfelle for å redegjøre for den nåværende bølgen. Infeksjonsdødeligheten er også høyere – dobbelt så stor som forrige scenario, 0,6 prosent – for å ta hensyn til det enorme stresset som Indias helsesystem har vært under under den nåværende bølgen. Fordi sykehussenger, oksygen og andre medisinske nødvendigheter har vært knappe de siste ukene, kan en større andel av de som får viruset være døende, og føre til at infeksjonsdødeligheten blir høyere.

Utforsk tallene

Hvis det reelle antallet infeksjoner er 10 ganger høyere, er estimerte infeksjoner 269,5 millioner. Rapportert antall tilfeller i India var 26,9 millioner per 24. mai. Og hvis infeksjonsdødeligheten er 0,1%, er estimert antall dødsfall 260 000, noe som er 0,9 ganger dagens rapporterte totalt 300 000 per 24. mai.

Fordi det er to forskjellige ukjente, er det et bredt spekter av sannsynlige verdier for den sanne infeksjonen og dødstallene i India, sa Dr. Shioda. “Folkehelseforskning gir vanligvis et bredt usikkerhetsområde,” sa hun. “Og det å gi den slags usikkerhet til leserne er noe av det viktigste forskerne gjør.

Hvordan vi estimerte saksmultiplikatorer

Så langt har India gjennomført tre nasjonale serokontroller under Covid-19-pandemien. Alle tre har funnet ut at det sanne antallet infeksjoner drastisk oversteg antall bekreftede tilfeller på det aktuelle tidspunktet.

På det tidspunktet resultatene av hver undersøkelse ble utgitt, indikerte de infeksjonsprevalensen mellom 13,5 og 28,5 ganger høyere enn Indias rapporterte tilfelle teller på de punktene i pandemien. Alvorlighetsgraden av underrapportering kan ha økt eller redusert siden forrige serosurvey ble fullført, men hvis den har holdt seg jevn, vil det antyde at nesten halvparten av Indias befolkning kan ha hatt viruset.

Dr. Shioda sa at selv de store multiplikatorene som finnes i serosurveyene, kan stole på undertelling av det sanne antallet infeksjoner. Årsaken, sa hun, er at konsentrasjonen av antistoffer synker i månedene etter en infeksjon, noe som gjør dem vanskeligere å oppdage. Antallet ville trolig være høyere hvis undersøkelsene var i stand til å oppdage alle som faktisk har blitt smittet, sa hun.

“De menneskene som ble smittet for en stund siden, har kanskje ikke blitt fanget av dette tallet,” sa Dr. Shioda. “Så dette er sannsynligvis en undervurdering av den sanne andelen av befolkningen som har blitt smittet.”

Som nesten alle forskere som ble kontaktet for denne artikkelen, sa Dr. Shioda imidlertid at estimatoren ga en god måte å få en følelse av det brede spekteret av mulige dødstall i India.

Jeffrey Shaman, en epidemiolog ved Columbia University, sa at “skyveknappen”, eller glidekalkulatoren, er nyttig for å “utforske konsekvensene” av forskjellige verdier for infeksjonsdødelighetsforholdet og forholdet mellom det virkelige antall infeksjoner og bekreftede tilfeller. Dette er “de to tiltakene som må estimeres,” sa Dr. Shaman.

Hvordan vi estimerte dødsfall

Mange av estimatene for infeksjonsdødeligheten som er publisert, ble beregnet før den siste bølgen i India, så det kan være at den totale IFR faktisk er høyere etter å ha regnet med den siste bølgen. Hastigheten varierer også sterkt etter alder: Vanligvis stiger tiltaket for eldre befolkninger. Indias befolkning skjever ung – medianalderen er rundt 29 – noe som kan bety at IFR er lavere der enn i land med større eldre befolkninger.

Det er også ekstrem variasjon i landet både når det gjelder infeksjonsdødelighet og seroprevalens. I tillegg til de tre nasjonale serosurveyene, har det blitt gjort mer enn 60 serosurveys på lokalt og regionalt nivå, ifølge SeroTracker, et nettsted som samler serosurvey-data fra hele verden.

I en artikkel som undersøkte infeksjonsrater ved hjelp av serosurvey-data fra tre steder i India, fant Dr. Paul Novosad, lektor i økonomi ved Dartmouth College, stor variasjon avhengig av befolkningen som ble prøvetatt. “Vi fant ut at aldersspesifikk IFR blant hjemvendte lockdown-migranter var mye høyere enn i rikere land,” sa han. “Derimot fant vi en mye lavere IFR enn første bølge enn rikere land i de sørlige delstatene Karnataka og Tamil Nadu.”

I et land som er så stort som India, kan selv en liten svingning i infeksjonsdødeligheten bety en forskjell på hundretusenvis av dødsfall, som det fremgår av estimatene ovenfor.

Mens estimater kan variere over tid og fra region til region, er en ting klar over all tvil: Pandemien i India er mye større enn de offisielle tallene antyder.

Kilder: Dr. Ingvild Almås, Stockholms universitet; Dr. Murad Banaji, Middlesex University of London; Dr. Tessa Bold, Stockholms universitet; Dr. Selene Ghisolfi, laboratorium for effektiv politikk mot fattigdom, Bocconi University; Dr. Ramanan Laxminarayan, Center for Disease Dynamics, Economics & Policy; Dr. Bhramar Mukherjee, University of Michigan; Dr. Paul Novosad, Dartmouth College; Dr. Megan O’Driscoll, Cambridge University; Dr. Jeffrey Shaman, Columbia University; Dr. Kayoko Shioda, Emory University; Rukmini Shrinivasan; Dr. Dan Weinberger, Yale School of Public Health. Data om serosurvey utført i India kommer fra SeroTracker.